1.5 ZDRAVOTNÍCTVO

Úvod

Cieľom tejto kapitoly je zhodnotiť systém zdravotníctva na Slovensku v kontexte konceptu sociálneho štátu. Pre účely tejto kapitoly používame optiku pohľadu na sociálny štát podľa vymedzenia moderného štátu blahobytu Thomasom Marshallom, v ktorom je súčasne kombinácia (1) demokracie, (2) kapitalizmu a (3) blahobytu.^[1]

Ad demokracia. Kým napríklad Maďarsko a Poľsko otvorene čelia kritike, že sú dnes neliberálnou demokraciou,^[2] tak Slovensku sa v hodnotení demokracie darí. Podľa Global State of Democracy (2019) je demokratický výkon Slovenska v štyroch hodnotených parametroch vysoký a len v jednom je stredný. Slovensko je v hodnotení demokracie na tom lepšie než Česko (šesť miest za Slovenskom) a Poľsko (osem miest za Slovenskom) a výrazne lepšie než Maďarsko (to je až dvanásť miest za Slovenskom).

Ad kapitalizmus. Ten, ako ekonomický systém postavený na súkromnom vlastníctve výrobných prostriedkov s funkciou zisku, čelí v súčasnosti kritike z prostredia Východnej Európy,^[3] ako aj Západnej Európy^[4]. Napriek tomu je dominantným spoločenským zriadením vyspelého sveta. Zároveň Mihályi a Szelenyi^[5] sa zaoberajú otázkou, nakoľko je kapitalizmus pevne spojený s liberálnou demokraciou a či je možné, aby kapitalizmus fungoval aj v neliberálnych demokraciách. Podľa výsledkov porovnania rebríčka Indexu ekonomickej slobody 2020 Heritage Foundation patrí Slovensku 60. miesto a sme v skupine stredne ekonomicky slobodných krajín. Na porovnanie, Česku patrí 23. miesto, Poľsku 46. a Maďarsku 62. miesto.

Ad blahobyt. Európa a Severná Amerika, kde žije približne 15 % obyvateľstva zemegule, vytvára až 57 % jej celkového bohatstva.^[6] Z hľadiska tvorby bohatstva podľa HDP na obyvateľa patrí Slovensku celosvetovo 40. priečka.^[7] Česko je síce tesne pred nami (36. priečka), ale Maďarsko (47.) a Poľsko (56.) za nami.

Na základe týchto údajov môžeme povedať, že Slovensko je demokratická, kapitalistická krajina s relatívne vysokou mierou blahobytu. V tomto kontexte nie je otázkou to, či Slovensko je moderným štátom blahobytu. Určite ním je. Zaujímavejšou otázkou je, ako so svojim blahobytom nakladá.

1.5.1 Vymedzenie blahobytu v zdravotníctve

Vzhľadom na jedinečnosť každej krajiny a jedinečný kultúrno-spoločenský kontext je potrebné pochopiť naplnenie konceptu „sociálneho štátu“ v danom kontexte. Konkrétnu náplň mu dávajú až samotní občania a ich politickí predstavitelia.

V tomto pochopení budeme so „sociálnym štátom“ pracovať ako s určitým naratívom, ktorého definícia na Slovensku nie je jasne daná. Aby sme však dokázali určitým spôsobom sociálny štát vymedziť, zameriame sa na deklaratórne prejavy „sociálneho štátu“ a čo je ešte dôležitejšie, čím sú tieto deklaratórne prejavy finančne kryté. Pod prejavmi budeme rozumieť kľúčové spoločensky dôležité, dlhodobo komunikované a populáciou akceptované deklarácie. A budeme ich konfrontovať s ich reálnym naplnením.

1.5.2 Ústava a jej gramatický výklad

Prvým kľúčovým deklaratórnym prejavom sociálneho štátu v zdravotníctve je článok 40 Ústavy. Ten hovorí: „Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon.“^[8] Spôsob výkladu tohto prejavu zároveň vyvoláva rôzne očakávania.

Ak by sme sa držali gramatického výkladu, tak dôraz budeme klásť na časť „na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť.“ Tento typ výkladu vyvoláva očakávania, že už samotná prítomnosť zdravotného poistenia garantuje bezplatnú zdravotnú starostlivosť. Zároveň je ešte viac umocnený 40-ročným dedičstvom socialistického zdravotníctva, ktorého jedným z pilierov bola od roku 1960 práve bezplatná zdravotná starostlivosť. Zároveň v slovenskom jazyku je špecificky prítomná tenká deliaca čiara medzi pojmami sociálny a socialistický, čo môže interpretačne ešte viac podnecovať očakávania ľudí spájané s tým, že na základe zdravotného poistenia majú tak, ako to bolo v minulosti, nárok „na všetko“ a bezplatne.

Navyše, je dôležité podčiarknuť zmenu vnímania „sociálnosti“ v čase a s ňou súvisiacej bezplatnosti zdravotníctva. Je silný predpoklad, že budú radikálne rozdiely medzi vnímaním tejto hranice v závislosti od veku pacienta a jeho chorôb, ústiace do rôznych generačných názorov. Staršia generácia síce pamätá na socialistické zdravotníctvo a bezplatnosť, ale do úvahy je potrebné brať aj štruktúru mortality, ktorá bola výsledkom vtedajšej kvality a pokročilosti diagnostiky, liečby a hospitalizácie. Keďže nebola taká vyspelá zdravotnícka technika ako je v súčasnosti, aj diagnostika bola značne oneskorená, resp. nesprávna, či nepresná. Ľudia na neliečiteľné choroby skôr umierali a doba dožitia bola omnoho kratšia ako je v súčasnosti. Tzv. finančná záťaž systému zdravotníctva bola nižšia, nebolo k dispozícii toľko nákladných liekov alebo finančne nákladných procedúr na liečbu daných chorôb.

Živiť v sebe predstavy z pokolenia na pokolenie o bezplatnom zdravotníctve a osadzovať ho ako centrálny pozitívny jav socialistického zriadenia, ktorý by sa mal tzv. „dediť,“ sa dnes staršej generácii už zrejme nepodarí. Súčasná populácia v produktívnom veku pociťuje silne negatívne zdravotné dopady zmien životného prostredia, nezdravého životného štýlu, negatívne efekty globalizačných trendov, informatizácie a s ňou spojených sociálnych sietí a pod. Výrazne narastajú chronické neprenosné ochorenia, zvyšuje sa chorobnosť a menia sa postupne aj mortalitné štruktúry v regiónoch, výrazne sa znižuje hranica prvého zasiahnutia vážnych chorôb u jedinca, čo znamená, že čoraz dlhšie obdobie života človek prežije pod liečbou, či už vysoko alebo menej nákladnou (predlžuje sa súčasne čas dožitia).

Aj napriek týmto faktom v systéme zdravotníctva Slovenska sa takmer vôbec neskloňuje slovo „udržateľnosť“ a nerealizujú sa ani žiadne komplexné viacdimenzionálne štúdie udržateľnosti zdravotného systému. Aj to je možno primárnym dôvodom „chceného“ neuvedomovania si zdravotnej záťaže systému zdravotníctva a urgentnej potreby zabezpečenia jeho finančného krytia do budúcnosti, zohľadňujúc aktuálny demografický vývoj, zdravotný status, ako aj vývoj zdravotnej záťaže populácie. Očakávame síce od ľudí uvedomovanie si nákladnosti liečby, šetrenia so zdravotníckymi produktmi, materiálmi, službami, ale kým jedinci nevidia a nepocítia vyčerpateľnosť zdrojov, budú považovať systém zdravotníctva za samozrejmý sociálny prvok, ktorý by mal zotrvať v štáte bez ohľadu na typ vládnej štruktúry a jej preferencie a budú sa dožadovať jeho nemenného statusu. Absentuje cielená informovanosť smerujúca k uvedomeniu si dôležitosti udržateľnosti zdravotného systému.

Čisto gramatický výklad tak vytvára nerovnosť medzi nekonečnými potrebami občanov a ekonomicky prísne obmedzenými zdrojmi. Je príznačné, že takýto gramatický výklad Ústavy bol vlajkovou loďou posledných 14 rokov (2006 až 2020). A to až do takej miery, že poplatky zavedené v roku 2003 boli až na malé výnimky znížené na nulu, potenciálna spoluúčasť pacienta sa pod hrozbou sankcií obmedzila na nulu a priestor na aktívnu finančnú účasť pacienta na úhrade zdravotných služieb je v maximálnej miere limitovaná. Navyše, zo spoplatnenia zdravotníctva sa stala jedna z kľúčových politických otázok a dnes žiadna relevantná politická strana ani nepripúšťa, žeby zdravotné služby mali byť spoplatnené.

To pomáha politickým stranám hlavne po voľbách ľahšie sa etablovať so svojimi politickými programami a byť akceptovateľnou politickou stranou bežnou populáciou počas celého funkčného obdobia vo vláde. Riešiť problematiku spoplatnenia zdravotníctva by primárne pomohlo začať riešiť problematiku udržateľnosti zdravotného systému, ktorá bude pre populáciu stále veľmi citlivou témou a vzhľadom na časovú obmedzenosť funkčného obdobia vlády bude stále odsúvanou a nepopulárnou. Tým nedávame šancu populácii zmeniť nesprávne chápanie vzťahu medzi bezplatným systémom zdravotníctva a udržateľnosťou zdravotného systému, pretože si tieto dva komponenty vôbec nespájajú a nikto na to neupozorňuje. Toto krátkozraké videnie negatívnej stránky finančnej udržateľnosti zdravotného systému Slovenska môže mať v blízkej budúcnosti pre našu populáciu fatálne dôsledky.

1.5.3 Ústava a jej teleologický výklad

Ak by sme však držali teleologického výkladu, tak dôraz je potrebné klásť na druhú vetu súvetia článku 40, konkrétne na časť „ … za podmienok, ktoré ustanoví zákon.“ Teleologický výklad totiž skúma, aký bol úmysel zákonodarcu a aký je účel rozoberanej právnej normy.^[9] Takýto výklad Ústavy umožňuje nastoliť rovnováhu medzi potrebami a zdrojmi a to tým, že zákon bude definovať podmienky, za ktorých je možné stanoviť rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z verejných zdrojov, teda z povinných zdravotných odvodov a z daní. O tento výklad sa opierali aj spoluautori tejto kapitoly v rokoch 2002 až 2006 v čase reformy zdravotného systému. Zároveň nie je zrejmé, že by takýto teleologický, resp. výklad „v duchu doby“ spôsobil rozklad štátu blahobytu na Slovensku. Práve naopak, kombinácia tzv. inteligentnej schémy spoluúčasti^[10] a anticyklického spôsobu financovania^[11] spolu so zavedením poplatkov^[12] postavila základ pre rovnováhu medzi potrebami obyvateľstva a obmedzenými zdrojmi.

Napriek pozitívnym príkladom pri hľadaní ciest k tejto rovnováhe sa tieto príklady nerozvíjali ďalej, a nehľadali sa na tejto platforme ďalšie modifikované cesty, aj keď základ bol k tomu pripravený. Ak by to tak bolo, dnes by sme mali k dispozícii mnohé scenáre optimálneho fungovania zdravotného systému, ktorým by sa dokázala zabezpečiť spokojnosť populácie so zdravotným systémom, jej blahobyt a z makroekonomického hľadiska by sa postupne dosahovala/hľadala rovnováha medzi potrebami a zdrojmi. To je veľmi dôležité, nakoľko finančná nerovnováha v zdravotnom systéme má negatívny dopad na ďalšie systémy hospodárstva a celej spoločnosti. Nekonečné presúvanie zdrojov medzi rezortmi, presviedčanie relevantných subjektov o záchrane formou oddlženia sú dnes nielenže nepopulárne trendy, ale svedčia o mnohých systémových poruchách a procesných zlyhaniach.

Podľa nášho názoru je aj dnes možné vyrovnať rovnicu medzi očakávaniami a zdrojmi, a to konkrétne šesticou reformných zákonov z roku 2004, čo potvrdili 4 rozhodnutia Ústavného súdu. Konkrétne:

1. poplatky za služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou, teda aj „dvadsaťkorunáčky“, sú v súlade s Ústavou,
2. rozsah zdravotnej starostlivosti môže byť definovaný podzákonnými normami, presnejšie pojem rozsah hradenia samotnej zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia a spoluúčasť občana na úhrade musí byt v zákone ale spôsob a výška spoluúčasti môže byť v podzákonnej norme,
3. zdravotné poisťovne môžu byť akciové spoločnosti,
4. obmedzenie zisku zdravotných poisťovní nie je v súlade s ústavou.

Samozrejme, pre politické garnitúry je jednoduché zdôrazňovať, že práve gramatický výklad Ústavy a „bezplatná zdravotná starostlivosť“ je skutočným prejavom sociálneho štátu. Problematické však je, že táto deklarácia nemá od roku 2006, keď boli zrušené poplatky, žiadne reálne rozpočtové krytie. A práve tento gramatický výklad Ústavy, dnes akceptovaný politickým mainstreamom, spôsobuje tri fundamentálne zlyhania:

1. štát občanom sľubuje viac, ako môže reálne uhradiť (vysoké očakávania vs. striktný svet ekonómie),
2. štát občanom sľubuje súčasne bezplatnosť a dostupnosť (politický populizmus),
3. štát sa v snahe dostať k nereálnym sľubom snaží pasovať do úlohy aktívneho účastníka hry (ako regulátor nie je schopný vymedziť hranice blahobytu a pokúša sa ich dodať ako poisťovateľ, či poskytovateľ).

Výsledkom toho je fakt, že štát si našiel dosť nepopulárnu alternatívu krytia nepredvídaných, resp. vysoko finančne nákladných krytí zdravotnej starostlivosti v individuálnych prípadoch formou dobročinných zbierok, sociálnych sietí jednotlivcov, zbierkami cez nadácie a podobne.

Dostávame sa do stavu, kedy týchto diagnóz s vysokonákladnou liečbou, založenou často na využívaní nových liečebných preparátov vyvíjaných v zahraničí, pribúda, a ozýva sa čoraz viac tých, ktorí túto zdravotno-ekonomickú pomoc žiadajú a vyvolávajú sa silné emočné tlaky v populácii aj vďaka sociálnym sieťam. Tieto aktivity by mali zostať ako podporné, nie ako primárne. Inak hrozí, že sa to stane každodennou realitou. Štátu takýto model bude vyhovovať, pretože tieto aktivity iniciované mimo neho ho finančne odbremeňujú a nenesie za to žiadnu zodpovednosť. Populácia sa tak dostáva do novej sociálnej roly v zdravotníctve. Otázkou zostáva, či pri vysokom náraste týchto nárokov je to udržateľný model. Je to tzv. anomália v systéme zdravotníctva, ktorá problém nerovnováhy medzi očakávaniami a zdrojovým krytím vôbec nevyrieši. Ukazuje ďalšiu nepopulárnu cestu a odďaľuje hľadanie riešenia udržateľnosti systému zdravotníctva a v rámci neho rovnováhy v ňom.

1.5.4 Zlyhanie 1: štát občanom sľubuje viac, ako môže reálne uhradiť

Vyrovnanie rovnice medzi potrebami a očakávaniami občanov a reálnym finančným krytím je možné dvomi spôsobmi. Znižovaním očakávaní alebo zvyšovaním objemu zdrojov. Čo sa týka očakávaní, tie boli v posledných rokoch skôr zvyšované a aj nové programové vyhlásenie vlády tieto očakávania ešte zvyšuje (napríklad, že onkologickí pacienti budú operovaní do 14 dní). Čo sa týka finančných zdrojov, tie sú v princípe dva – verejné zdroje zo zdravotného poistenia a daní a súkromné zdroje občanov. A práve v čase zvýšených očakávaní občanov vlády v predchádzajúcich rokoch sa obmedzovali verejné zdroje v zdravotníctve a zároveň neumožnili ani legálnu spoluúčasť občanov. Zdravotný systém sa tak ocitol v situácii dvoch uzavretých finančných kohútikov. Verejné zdroje vláda nepúšťala a súkromné zdroje nedovolila. Výsledkom je enormné zadlženie nemocníc (a to paradoxne po štvrtej vlne oddlženia od roku 2005) a vysoký investičný dlh. Následným prejavom na úrovni pacienta sú čakacie zoznamy, neistota, či sa vlastne dostane k diagnostike a liečbe a veľmi netradičné formy domáhania sa „nároku“.

V mnohých vyspelých krajinách sa efektivita systému zdravotníctva hodnotí práve cez procesy – diagnostické a liečebné, ku ktorým sú explicitné dáta, čím sa dokáže včas odhaliť neefektívnosť v niektorých procesných článkoch, či nehospodárnosť fungovania zdravotníckeho subjektu. Na Slovensku aj keď tieto dáta máme a čakacie listiny jednoznačne vypovedajú o poruchách v zdravotníckom systéme, nie je tendencia využiť tieto aspekty ako strategický materiál na zmenu, ktorú je možné kvantifikovať a vyhodnocovať. Otázka znie, prečo je to tak? Do pozornosti sa tak dostáva úloha národného registra (Národného centra zdravotníckych informácií – NCZI) a jeho strategická pozícia v zdravotnom systéme.

V tejto situácii je nevyhnutné zreálnenie očakávaní občanov a obmedzenie nároku financovaného z verejných zdrojov. V sociálnych štátoch však takéto stratégie „zmenšovania“ nie sú vôbec populárne a len málokedy vznikajú okná príležitostí na ich realizáciu. Podľa Piersona (1996) radikálne zmenšenie je možné iba v prípade, ak vláda si myslí, že je v takej pozícii, že je schopná absorbovať voličské následky nepopulárnych rozhodnutí. Druhou možnosťou sú momenty rozpočtovej krízy. V tomto momente práve nedostatok zdrojov je legitímnym dôvodom zmenšenia „štátu blahobytu.“ Treťou stratégiou úspešného zmenšovania je znižovanie viditeľnosti reformy, čiže presadzovanie zmien takým spôsobom, aby reformy boli schválené, avšak pre obyvateľov menej viditeľné. V tomto prípade úspech závisí od dizajnu politického systému a organizácie jednotlivých hráčov, ako aj toho, či reforma je univerzalistická, alebo mierená na špeciálne cieľové skupiny.

Prakticky, ako je v prípade Slovenska možné určiť rovnováhu medzi potrebami a očakávaniami občanov na jednej strane, a mixom verejných a súkromných zdrojov na strane druhej? Zavedením reálnej ceny zdravotných služieb. Táto cena má odzrkadľovať hodnotu, pri ktorej je poskytovateľ ochotný danú zdravotnú službu produkovať a zároveň má reflektovať reálnu ochotu pacientov platiť. A táto ochota platiť sa skladá z kombinácie úhrady zdravotnej poisťovne a spoluúčasti pacienta. Následne potom vznikajú tri možnosti:

1. zdravotná starostlivosť a služby s jej poskytovaním spojené sú plne hradené zdravotnou poisťovňou (spoluúčasť pacienta je nula),
2. zdravotná starostlivosť a služby s jej poskytovaním spojené sú hradené čiastočne zdravotnou poisťovňou a čiastočne pacientom,
3. zdravotná starostlivosť a služby s jej poskytovaním spojené sú plne hradené pacientom.

Kľúčovým bodom takéhoto prístupu je podporenie angažovanosti pacientov na rozhodovaní o nákupe zdravotných služieb, ich finančnej zainteresovanosti a vytvorenie inovatívnych modelov poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti. Ale hlavne, politické priznanie toho, že nie je možné sľubovať neobmedzený rozsah zdravotných služieb za obmedzené peniaze.

1.5.5 Zlyhanie 2: sľub bezplatnosti a dostupnosti

Okrem dimenzie rozsahu je v kontexte finančného krytia dôležitý kompromis medzi dostupnosťou a bezplatnosťou (z pohľadu pacienta). V princípe ide o dilemu, či je možné zároveň poskytovať dostupné a bezplatné zdravotné služby. Za bezplatnosť sa platí časom a neuspokojenými potrebami. Ako príklad uveďme čakacie doby na totálnu endoprotézu (TEP) bedrového kĺbu. Podľa údajov VšZP a ZP Dôvera v roku 2019 čakalo na totálnu endoprotézu bedrového kĺbu 1013 poistencov a priemerná vážená čakacia doba bola 199 dní v tzv. zmluvných zariadeniach, kde sú operácie TEP poskytované bezplatne.^[13] Oproti tomu v zariadeniach so spoluúčasťou pacienta bola čakacia doba 45 dní.

Aj tento jednoduchý a veľmi transparentný príklad ukazuje na protichodný vzťah medzi bezplatnosťou a dostupnosťou. A to hovoríme ešte o situácii, v ktorej vieme povedať, že daná zdravotná služba sa poskytuje a vieme jej parameter aspoň sčasti odmerať. Avšak v mnohých situáciách sme „slepí“ a tak ani nevieme, či je daná služba vlastne produkovaná, keďže úhrada zdravotnej poisťovne nemusí kryť náklady produkcie takejto služby.

Napríklad v roku 2019 média poukázali na to, že v Považskej Bystrici ľudia čakajú na lekára neurológa už od polnoci, aby sa dostali na rad. Prísť o druhej, alebo tretej sa už dokonca neoplatí, lebo pacienti sa v ten deň už nemusia dostať na rad. Dokonca sa našli špekulanti, ktorí „miesto“ v rade pacientom predávajú za 10 až 20 eur. Podľa lekárov za situáciu môže kombinácia „nedostatku špecialistov a málo peňazí“. V tomto prípade išlo o typické systémové zlyhanie, keď vláda trvá na bezplatnosti bez garancie adekvátnych verejných zdrojov. Ako vidíme, ľudia sú ochotní zaplatiť 10 či 20 eur za miesto na dennej „čakačke.“ Prečo by tieto zdroje nemohli platiť priamo lekárovi?

Dnes máme na Slovensku aj také prípady, že existujú na liečbu špecifických diagnóz na Slovensku len dvaja, traja lekári, kde je objednávací čas v mesiacoch a cestuje sa cez celú republiku. Pri vhodnej finančnej motivácii týchto lekárov by ich počet určite narastal a obmedzená geografická dostupnosť by sa značne eliminovala. Avšak na takéto prípady sa poukazuje až v ich extrémnych stavoch, kedy mnohokrát média poukážu na tento defekt v zdravotnom systéme. Ich cieľom nie je systémová zmena v zdravotníctve, ale náplň obsahu správ. Problém nedostatočnej motivácie v systéme zdravotníctva však neotvára nikto.

1.5.6 Zlyhanie 3: sľub dostupnosti a snaha o jej produkciu

Vlády od roku 2006 sa nedokázali zdržať toho, aby posilňovali pozíciu štátu ako producenta zdravotných služieb a poisťovateľa. Tento ich prístup má korene v tom, že rovnica finančne nekrytých potrieb a očakávaní je vyrovnávaná prostredníctvom aktívnej činnosti vlády a štátu. A to v zmysle, že jedine štát svojou aktívnou činnosťou je schopný dodať zdravotné služby v primeranej kvalite a zároveň bezplatne. Toto sa však deje na úkor kvality, efektívnosti a zadlžovania.

Aj v sociálnom štáte nemusí byť producentom zdravotných služieb štát. Kľúčovou úlohou je, aby štát vytváral také podmienky, pri ktorých sú produkované také zdravotné služby, ktoré sú občanmi želané a preferované a zároveň aby občania boli chránení pred katastrofickými nákladmi na tieto zdravotné služby. A to je možné jedine tak, že štát sa bude sústrediť na normotvornú funkciu, produkčnú funkciu prenechá súkromnému sektoru a funkciu dohľadu zase nezávislému regulátorovi. Vycúvanie štátu z pozície producenta zdravotných služieb nie je obmedzovaním blahobytu, ktorý cieľovo deklaruje aj sociálny štát. Práve naopak, efektívnejším rozdelením úloh a zavedením systému normotvorca (štát) – súkromní producenti a poisťovatelia – nezávislý dohľad je šanca vytvoriť vyššiu hodnotu pre občanov (produkcia preferovaných a želaných služieb) a zvýšiť tak mieru blahobytu pre všetkých.

Zdroj: Pažitný (2018)

V tejto súvislosti hovoríme o pozitívnom záväzku štátu, v ktorom je nakódovaná otázka, čo má štát vykonávať a čo má štát zabezpečiť. Ak by sa sme držali gramatického výkladu, tak by sme podobne (ako vlády od roku 2006) preferovali aktívnu činnosť vlády v zdravotníctve – štátnu poisťovňu, štátne nemocnice, štátne záchranky a pod. Navyše, štát v takomto prípade je v konflikte záujmov, keďže ako normotvorca vytvára legislatívu aj pre svoje subjekty (VšZP, štátne nemocnice) a zároveň má pod kontrolou úrad pre dohľad (nominuje a odvoláva jeho predsedu). Ale ak sa však budeme držať teleologického výkladu, tak štát musí zabezpečiť zákony (normotvorná funkcia), ktorá je v súlade s Ústavou, listinou základných ľudských práv a medzinárodnými dohovormi a všetky ostatné funkcie môže zabezpečiť súkromný sektor (poisťovne, poskytovatelia, lekárne, …) a skutočne nezávislý dohľad.

Analógia s poľnohospodárstvom. V súčasnej dobe snáď nikto neočakáva, že štát bude producentom potravín. A uznajme, že bezpečné a kvalitné potraviny sú pre prežitie minimálne rovnako dôležité ako dostupné a kvalitné zdravotné služby. Ak je jedlo rovnako dôležité pre prežitie ako zdravotné služby, ako je možné, že poľnohospodárske produkty nevyrába, nedistribuuje a nepredáva štát? Jednoducho to nie je jeho rola. Tou je vytvorenie legislatívneho rámca (zákony, nariadenia), ochrana spotrebiteľa (Slovenská obchodná inšpekcia) a nezávislý dohľad na kontrolu bezpečnosti a zdravotnej neškodnosti výrobkov (Úrad verejného zdravotníctva a Štátna veterinárna a potravinová správa). Produkcia, distribúcia a predaj potravín je výlučne v súkromných rukách.

1.5.7 Kľúčová výzva: ako budovať udržateľné zdravotníctvo v modernom štáte blahobytu?

Jednoducho povedané, mali by sme vytvárať taký zdravotný systém, kde je možné dosahovať spoločenské a súkromné ciele zároveň. A zároveň nesľubovať nesplniteľné. Prakticky to znamená univerzálne zdravotníctvo s vysokou mierou finančnej ochrany, vysokou angažovanosťou pacienta v rozhodovaní o preferovaných zdravotných službách a primeranou finančnou spoluúčasťou. V takomto systéme štát a súkromník nie sú nepriateľmi, ale partnermi, z ktorých každý má svoju rolu a dôležitosť. Štát má stanovovať pravidlá hry, súkromník má podľa týchto pravidiel hrať a na dodržiavanie pravidiel hry má dozerať nezávislý rozhodca.

Čo je teda rola štátu v zdravotníctve v modernom štáte blahobytu? Po prvé, uistiť občanov o nevyhnutnosti univerzality zdravotného systému a zároveň formovať ich očakávania s akcentom na fakt, že verejné zdroje sú obmedzené. Po druhé, vysvetliť, že finančná ochrana obyvateľstva neznamená, že zdravotné služby sú bezplatné, ale to, že výdavky domácností na zdravie nemajú prekročiť určitý prah (10 – 25 %) ich disponibilného príjmu.^[14] Po tretie, predstaviť súbor regulácií pre súkromný sektor, aby pri produkovaní zdravotných služieb boli naplnené spoločenské ciele (finančná ochrana, spravodlivosť, kvalita, dostupnosť, …). Po štvrté, predstaviť súbor motivácií, aby súkromní hráči mohli dosahovať svoje súkromné ciele (trhový podiel, ziskovosť, hodnota firmy, návratnosť investícií, spokojnosť spotrebiteľov, …). A na záver snažiť sa o to, aby regulácie a stimuly boli vo vzájomnej rovnováhe.

Čo súkromní hráči? Poskytovatelia, poisťovne, lekárne, laboratóriá, farma priemysel. Ich kľúčová úloha je prichádzať s inováciami a manažérskymi nástrojmi tak, aby vyhoveli normotvorcovi v spĺňaní spoločenských cieľov a zároveň aby mohli naplniť svoje vlastné súkromné ciele. Najpodstatnejšie budú tie aktivity, pri ktorých dochádza k napĺňaniu spoločenských a súkromných cieľov súčasne. Napríklad programy pre chronicky chorých, koordinácia zdravotnej starostlivosti, manažment pacienta, vytváranie „hodnoty“ v zdravotníctve, či strategický nákup.

Je silný predpoklad, že nimi vytvorené programy budú vysoko účinné, pokiaľ budú mať adekvátny podnikateľský priestor, kde sa vytvorí zdravé konkurenčné prostredie a podmienky na podnikanie. Výrazne to ovplyvní „sortiment“ ponúkaných zdravotných produktov a produktových balíčkov, ktoré prispejú k vytváraniu blahobytu občanov. Aj v prípade už uvádzaných potravín, vieme si porovnať sortiment a štruktúru, dostupnosť a kvalitu v socialistickom zriadení a v súčasnosti, kde sú dostupné produkty v rôznej cenovej kategórii pre uspokojenie čo najrozmanitejších potrieb a zákazník je spokojný, chce si vyberať podľa viacerých aspektov, ktoré sa môžu v čase meniť.

Čo dohľad? Úrad pre dohľad musí byť skutočne nezávislý od normotvorcu a hráčov. Dohliada na trh zdravotných poisťovní, ich licencovanie a solventnosť. Zároveň kontroluje správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti (lege artis) a riadi súdno-lekárske a patologicko-anatomické pracoviská (medicínsky audit). Z hľadiska posilnenia nezávislosti by kompetencie úradu mali byť rozdelené medzi jeho predsedu a správnu radu. Predsedu úradu by mohla voliť ústavná väčšina a členov správnej rady by mali menovať tri oddelené inštitúcie (parlament, prezident, vláda). Ani jeden z nich by nesmel byť v konflikte záujmov s dohliadanými subjektmi a funkčné obdobie predsedu by bolo 6 rokov a jednotlivých členov správnej rady by malo byť 3, 5 a 7 rokov. Vzhľadom k zabezpečeniu čo najväčšej nezávislosti úradu musí byť jeho financovanie nezávislé na vláde.

Záver

Kvalita sociálneho štátu nie je závislá len od systému výberu peňazí, ale od množstva iných faktorov. Semaškov model, postavený na centrálnom plánovaní a striktnej hierarchii, úplne deformoval prirodzené ekonomické vzťahy, väzby a pravidlá. Tak ako bolo socialistické plánované hospodárstvo historicky odsúdené na zánik, tak Semaškov model veľmi vážne deformoval myslenie ľudí. Dodnes v hlavách ľudí a žiaľ aj politikov pretrváva idea, že v sociálnom štáte je dôležité, aby štát nielen organizoval pravidlá pre spravodlivé poskytovanie sociálno-zdravotnej ochrany a ich vymáhanie, ale aby ich aj aktívne vykonával. Toto inštitucionálne centrovanie právomocí, kompetencií a zodpovednosti bude v budúcnosti čoraz viac narúšať dôveru populácie v stabilný, ekonomicky vyrovnaný systém zdravotníctva. K tomu budú prispievať tzv. skúšky ako aktuálna pandémia covid-19, ktorá dokáže rýchlo odhaliť všetky procesné medzery v organizácii zdravotného systému.

Tak sa stalo, že na Slovensku a aj v iných krajinách strednej a východnej Európy máme v kapitalistickom prostredí zasadené štátne podniky, ktoré poskytujú poistenie a ústavnú nemocničnú starostlivosť. Výsledkom takejto politiky sú neprimerane vysoké očakávania občanov najmä o bezplatnosti, nízka efektivita systému a nekvalitné zdravotné služby.

Štát blahobytu nie je synonymom toho, aby samotný štát  poskytoval služby sociálno-zdravotnej ochrany. Štát na Slovensku robí to, čo by nemal (produkuje zdravotné služby), ale nerobí to, čo by mal (prakticky nulová strategická príprava na pandémiu COVID-19). Veľmi jasne sa tak môžeme stotožniť s viac ako 20 ročným citátom Tonyho Blaira, že vláda je tu na to, aby „kormidlovala, a nie na to, aby veslovala.“^[15]

Tabuľka 3: Úlohy štátu a súkromného sektora v zdravotníctve

	Rola štátu (aby si splnil spoločenský cieľ)	Rola súkromného sektora (aby si splnil súkromný cieľ)
Výber zdrojov	Každý je poistený (princíp univerzality zdravotného poistenia) Každý si môže slobodne vybrať zdravotnú poisťovňu (princíp slobodnej voľby) Štát definuje „koľko“ verejných peňazí sa vyberie (veľkosť fiškálnej kapacity verejných zdrojov)	Efektívny výber pohľadávok (princíp motivácie) Konkurencia – súťaž o poistencov trhový podiel (princíp konkurencie) a ziskovosť (princíp motivácie podnikať)
Akumulácia a prerozdelenie zdrojov	Poistenie poistencov voči nepoistiteľným rizikám (princíp finančnej ochrany poistencov) Prerozdelenie poistného podľa prediktorov s vysokou mierou predikčnej schopnosti (potlačenie princípu selekcie rizika a podporenie princípu strategického nákupu)	Povinnosť poistiť každého bez ohľadu na zdravotné riziká (princíp univerzality) a nemožnosť odmietnuť poistenca Akumulácia zdrojov na úrovni zdravotných poisťovní (Princíp integrovaných zdravotných poolov).
Platobné mechanizmy	Minimálna sieť podľa geografickej a časovej dostupnosti (princíp dostupnosti) Vytvoriť nezávislý dohľad nad poskytovaním a kontrahovaním služieb	Selektívne zazmluvnenie poskytovateľov Slobodná voľba platobného mechanizmu a zmluvné ceny
Rozsah	Jasné stanovenie nároku vo vecnej, časovej a finančnej dimenzii (princíp spravodlivosti). Rozsah tohto nároku definuje, koľko verejných peňazí je potreba.	Finančné krytie zákonom definovaného nároku a tvorba nových produktov (zdravotných plánov), ktoré vyhovujú definícii nároku. Čo ak štát „ponúka“ občanom väčší rozsah, než je ten, na aký zdravotná poisťovňa vyberie peniaze? Kľúčová možnosť – stanoviť cenu základného balíka (princíp nominálneho poistného) a zároveň umožniť spoluúčasť poistenca, keď verejné zdroje sú nižšie ako náklad na nárok (princíp spoluúčasti).

Literatúra

Poznámky pod čiarou

1. Marshall (1950) ↑

2. Sata (2020) ↑

3. Žižek (2012) ↑

4. Piketty (2015) ↑

5. Mihályi, Szelenyi (2020) ↑

6. Global Wealth Report (2019) ↑

7. IMF (2019) ↑

8. Ústava Slovenskej republiky (1993) ↑

9. Řeřichová (2015) ↑

10. Zajac, Pažitný, Marcinčin (2004) ↑

11. Szalay et al. (2009) ↑

12. Pažitný, Zajac (2004) ↑

13. Všeobecná zdravotná poisťovňa (2020) a Dôvera zdravotná poisťovňa (2020) ↑

14. Cylus, Thomson, Evetovits (2018) ↑

15. Blair (1998) ↑